Etikettarkiv: In vivo exponering

In vivo exponering

Dockteater

dockteater

Dockteater är ett kraftfullt redskap för att hjälpa barnen att prata kring känslor och tankar kring SÖ men kan även fungera som in vivo exponering.

Det är bra att börja med enkla allmänna dockteatrar t.ex. om föräldrar som skäller och är dumma för att senare skapa mer avancerade teatrar som mer liknar upplevelser som barnen varit med om och slutligen låta barnen själva göra en teater tillsammans med barnbehandlaren.

Börja gärna med dockteater efter att kroppsregler presenterats och låt barnen säga till eller räcka upp handen när en docka bryter mot en kroppsregel. Efter att gruppen diskuterat känslor kan barnen få svara på hur dockorna känner sig. Efter att gruppen diskuterat tankar kan även tankar byggas in så att barnen även får berätta hur dockorna kan känna sig.

Behandlingskomponenter i TFKBT

Behandlingskomponenter TFKBT

TF-KBT är komponentsbaserad. De olika delarna anpassas utifrån patienterna och gruppens behov. I gruppbeskrivningen ligger vissa av komponenterna över hela behandlingstiden medan andra fokuseras på under ett par sessioner (se bild). Tiderna i agendorna är endast riktlinjer och bör användas därefter. Likaså finns utrymme för att variera och anpassa övningar beroende på patienternas ålder, symptombild och personlighet.

TFKBTNedan följer en genomgång av komponenterna med beskrivning av innehåll och exempel på övningar och behandlingsinslag.

  1. Psykoedukation
  2. Avspänning och medveten närvaro
  3. Känslor
  4. Tankar
  5. Samspelsfärdigheter och kommunikation
  6. Traumanarrativ
  7. In vivo exponering
  8. Säkerhet och framtida skydd

1.  Psykoedukation

Inledningsvis ges psykoedukation kring kroppsregler, namn på kroppsdelar, rätt och fel och om sexuella övergrepp. Senare under behandlingen kommer ytterligare psykoedukation kring kroppen samt reaktioner på sö. I en grupp med yngre barn kommer mycket av psykoedukation kring känslor, tankar, exponering mycket kort som en inledning till en övning eller spontant då det dyker upp i gruppen exempel på förövares manipulation, kognitiva förvrängningar osv.

För föräldrar ges information om sexuella övergrepp, reaktioner och behov. Vidare ges information om hur tankar, känslor och beteenden samspelar utifrån sedvanlig KBT modell (Kognitiva triangeln).

Inför traumafokus i behandling ges psykoedukation om traumasymtom såsom påminnelser och undvikanden och syftet med behandling via nyinlärning och habituering. För föräldrar ritas ångestkurvan och sårmetafor/bergochdalbaneliknelse kan användas både med barn och vuxna.

Användbara övningar:

Kroppsregler – lista ”regler/lagar” på ett åldersadekvat sätt (se ex som bilaga). Träna genom frågesport med ja & nej-skyltar alternativ pedagogiska dramer där scener spelas upp och barnen får räcka upp handen när någon bryter mot en kroppsregel.

Metaforer & liknelser – sårmetaforen vid exponering, läskigfilm/bergochdalbana – gör man det flera gånger så….

För föräldrar

Informationsmaterial – skriftligt material (se bilaga)

Tanke-känsla-beteende – modellen

Ångestkurvan

2.  Avspänning och Medveten närvaro

Att lära sig strategier att hantera stress, oro och starka känslor är en del av behandlingen. För mindre barn riktas det främst till föräldrarna eller till föräldrarna att göra med barnet. Äldre barn kan lära sig att använda teknikerna själva. Teknikerna presenteras som ett smörgåsbord där deltagarna uppmanas att testa och öva och välja någon/några tekniker som de finner hjälpsamma.

Genom tekniker för medveten närvaro ges möjlighet att erfara att tankar och känslor inte behöver uppmärksammas, tankar och känslor är inte permanenta utan något som ständigt kommer och går. Vidare att den mesta stress vi upplever inte händer här och nu, utan speglar tankar om dåtid eller framtid.

Föräldrars modellfunktion uppmärksammas. Föräldrar uppmuntras att ta hand om sig själva, praktisera fysisk träning och mental avslappning samt öka positiva aktiviteter. Förutom att öka föräldrars eget välbefinnande modellerar de värdet av dessa aktiviteter för sina barn.

Användbara övningar (föräldrar och barn):

Trygg plats – en form av guidad imagery vilken kan vara i relation till en faktisk plats eller situation alternativt en i stunden fantiserad inre bild. (Se bilaga för instruktion).

Medveten närvaro – som fokusövning (med läst instruktion, se bilaga) för föräldrar, för barn kan lekar som kräver koncentration fungera, t ex kasta ljud, regndansen, ”smaka och beskriv”,

Avslappningsövningar av olika slag (snabbavspänning, spagettin, elefanten, flugan på näsan)

Andas i fyrkant – En andningsövning med syfte att öva djupandning som kan användas för att bryta en panikcirkel. Ökar andelen koldioxid i lungorna och minskar påslag av stresshormoner efter tendens till hyperventilering i samband med ångest och kraftig stress.

Diafragmaandning – djupandning är en bra avslappningsteknik och kan användas för att motverka tendens till hyperventilering och panikångest. Ett sätt att styra sin andning längre ner är att lägga en handflata långt upp på bröstkorgen, och en på magen. Med koncentration övas på att få handen som ligger på magen att röra sig i en lugn rörelse i takt med andetagen.

Andningsankare – En andningsövning där man övar att andas medvetet, en effektiv meditationsmetod för att föra medvetandet tillbaka till kroppen. Effekten är att övriga sinnen (negativa tankar och känslor) tystas och uppmärksamheten återförs till nuet.

Massage (ex massagesaga) – barn och föräldrar övar olika varianter för positiv beröring vid ryggmassage. Uppmanas öva hemma tillsammans.

3.  Känslor

Arbete med känslor sker i olika steg. Inledningsvis av mer psykoedukativt slag såsom benämning av känslor. Sedan är arbetet att gradvis bygga upp färdigheter kopplade till känslor. Benämna känslor i olika situationer (pos och neg), läsa av känslor hos andra, kunna uttrycka och reglera känslor. Initialt tränas att identifiera och uttrycka känslor i vanliga och vardagliga situationer för att sedan gå över till känslor kopplade till trauma. Även där sker arbetet gradvis. Man inleder med psykoedukation kring ”vanliga känslor vid övergrepp” till att beskriva vad man själv kände vid övergreppen. Slutligen blir arbetet med känslor via exponering av känslor kopplat till traumatiska minnen. Gruppdeltagarnas känslouttryck valideras och förstärks. Reflekterande lyssnande modelleras och praktiseras aktivt.

I barngruppen arbetar man med känslor vid princip varje träff för regelbunden träning.

Användbara övningar:

Bra & dåligt i veckan – grundläggande träning i känslouttryck, tränar också att återge händelser, exponera för känslor i vardagen. (Tränar också den sociala färdigheten att lyssna på andra och relatera till andras känslor).

-Alla barn får välja 2 händelser sedan senaste grupptillfället och beskriva med hjälp av känslokort/nallekort upplevd känsla och återge händelsen.

Värderingsövning – kan användas med känslofokus. Då ges möjlighet att relatera till andra, jämföra vanliga upplevelser. Gruppdeltagarna står upp och i rummet markeras ja på en sida och nej på andra. Sedan läses ja- respektive nejpåståenden kopplat till känslor ( ex ”ibland är jag mörkrädd”, ”När jag tänker på övergreppen känner jag mig arg”, ”Jag längtar efter den som utsatte mig”) och deltagarna svarar genom att välja en sida av rummet.

Känslocharader– kan graderas utifrån hur ”heta” känslor man vill arbeta med. Man kan göra charader på vardagliga händelser (få en present, bli retad, slå sig….) men man kan också göra charader utifrån våld och övergrepp. Företrädesvis får gruppledare då agera och barnen gissa på upplevda känslor. Beroende på hur mycket stöd gruppdeltagarna behöver i att hitta på charader kan instruktionerna variera. Ett alternativ är att gruppledarna ger barnet en tänkt situation (”jag ger dig en present och du blir glad”, ”du retas och säger att jag inte får vara med och blir ledsen”) eller så får gruppdeltagarna dra lappar med känslor på och så får de själva hitta på situationen. Man kan också göra charader genom att enbart försöka visa känslouttrycket med ansiktet.

Känsloskola – lista vilka känslor som finns, markera var i kroppen de upplevs/känns (på ex ”pepparkaksgubbe”), lista vanliga känslor vid och efter sexuella övergrepp.

 

För föräldrar:

Känsloskola – Lista olika känslor respektive vanliga känslor vid övergrepp

Känsloreglering – Att arbeta med känsloreglering sker utifrån flera aspekter. En aspekt handlar om att arbeta med ”egenvård” för att generellt minska stresspåslag och öka mängden bra tid. En annan är att öva upp färdigheter kopplat till känslor, ex att kunna uttrycka känslor.

Självvalidering – Föräldrar instrueras i hur de kan hantera starkt känslopåslag genom valideringsstrategier: Observera, beskriva, acceptera och släppa taget, utan att låta känslan styra beteendet.

Känslobarometer – under gruppen träna på att identifiera/benämna upplevd känsla och exponera/känna och skatta styrkan.

Att arbeta med känslor av skuld och skam kommer oftast av sig själv genom gruppformatet. Gruppen som idé visar att man inte är ensam och man erbjuds ett fokus att testa föreställningar om eget ansvar osv där andra gruppmedlemmar har stor trovärdighet och är relevanta att relatera till.

4.  Tankar

Vid arbete med tankar med yngre barn läggs förhållandevis litet fokus på att skilja ut tankar och känslor (vilket annars brukar vara en psykoedukativ inledning vid KBT). Barn slår ofta samman tankar och känslor och vi har inte funnit att särskiljandet blir så viktigt i detta forum. Mycket av tankearbetet sker således parallellt med känsloarbetet. När man arbetar med tankar och kognitiva förvrängningar kopplat till övergrepp mer fokuserat blir gruppen väldigt användbar. Barnen respektive föräldrarna i gruppen serverar varandra kontinuerligt alternativa tankar i samband med övningar och diskussioner, vilka valideras och förstärks alternativt problematiseras av gruppledarna. För föräldrar används den kognitiva triangeln för att uppmärksamma pågående tankar, negativa respektive positiva tankars påverkan på stress, speciellt tankar kopplade till sitt barn, sitt föräldraskap respektive framtiden.

Användbara övningar

Värderingsövning – med exempel på vanliga tankar runt övergrepp (”Det är alltid den äldre som ska veta vad som är rätt och fel”, ”Vissa barn tänker att det är deras fel att övergreppen hände fast det inte är så”, osv). Gruppdeltagarna står upp och i rummet markeras ja på en sida och nej på andra.

Sociala berättelser – Övas genom att använda våra kroppsdockor för ”typdramer” kring våld och sexuella övergrepp. Barnen ges möjlighet att inledningsvis fundera kring tankar ”ett steg ifrån sig själv” – hur tänker dockan i teatern? Finns alternativa tankesätt? Sedan kan man koppla till egna tankar. Det är mycket användbart att låta de andra barnen stå för relaterandet och omstruktureringen medan gruppledarna validerar.

För föräldrar

Tankefällor – lära ut och uppmärksamma/registrera och hantera (kognitiv coping genom alternativa tankar alt acceptans/exponering). Psykoedukation kring tankefällor modelleras genom sokratiska frågor. Som hemuppgift är det lämpligt att registrera tankefällor i vardagen. Vid uppföljning används gruppen som resurs för brainstorming av alternativa tankar. Se bilaga med exempel.

5.  Samspelsfärdigheter och kommunikation

Dela traumaberättelsen

En stor del av samspelsövningarna gäller att dela barnets traumaberättelse. Dels för att föräldern då kan hjälpa barnet med nyinlärningen genom att vara en modell för att det går att känna och tänka om de traumatiska upplevelserna och dels för att det är viktigt för föräldra-barnrelationen att föräldrarna finns med och kan relatera till och kommunicera kring deras upplevelser så att barnet inte blir ensam. I delandet finns också delsyftet att förbättra föräldrabarnrelationen, ge tillfälle till bra gemensamma stunder med kommunikation kring känslor, kroppen och bra beröring.

Under gruppen inleds ”delandet” med gemensamma generella övningar kring psykoedukation, känslor och övergrepp. Senare under gruppen läggs tid på att dela barnets egen traumaberättelse utifrån arbetet i gruppen (tex barnet får visa och läsa i sin bok). Under delandestunden lärs också gemensamma praktiska tekniker ut. Genomgående under delandestunderna är syftet att ge föräldrarna tillfälle att med coachning/feedback från gruppterapeuterna svara på och knyta an till barnet i en laddad situation.

Föräldrafärdigheter

Arbetet med föräldrafärdigheter har flera delmål. Vid sexuell utsatthet påverkas ofta föräldrabarnrelationen, även till en icke förövande förälder. Barnens symptom ger ofta svårigheter i bemötande och föräldrar utvecklar mer eller mindre funktionella strategier att bemöta sitt barn. Färdigheterna syftar till att öka mängden god tid för barn och föräldrar tillsammans (något som har visat sig minska vid belastning/psykiska besvär i familjen och i hög grad vid beteendeproblem), ge föräldern möjlighet att orka ta emot barnets berättelse om utsatthet, kunna hjälpa barnet att hantera symptom, både ”inre” och de som ligger på beteendesidan.

Arbetet med föräldrafärdigheter bygger företrädesvis på parent management modeller som Komet eller Webster Strattons De otroliga åren. Genom ”Föräldraskapspyramiden” ges psykoedukation om specifika föräldrafärdigheter och grundläggande förhållningssätt i samspel relaterat till barns psykologiska utvecklingsbehov. Detta är viktigt för att minska användandet av metoder med stort fokus på bestraffning och minskad kontakt med barnet.

Den största delen, basen i pyramiden och föräldraskapet bör innehålla positiv uppmärksamhet och frekvent samvaro, lek- och samtalsfärdigheter, goda stunder med entusiasm och effektivt beröm. I den mittersta delen av pyramiden ryms belöningssystem för specifika beteenden och problemlösningsstrategier. Ovanför finns effektiv gränssättning, logiska och naturliga konsekvenser samt ignorering av mindre problembeteenden. I toppen av pyramiden, att använda med hög selektivitet för extrema problembeteenden, som är farliga för barnet själv eller andra, finns time-out. Föräldrar uppmuntras att praktisera Uppmärksamhetsprincipen och Modellprincipen i hemuppgifter kring problembeteenden i vardagen.

Användbara övningar

Föräldraskapspyramiden – Psykoedukation kring föräldrafungerande

Beröm (utan svans)

Gemensamma copingstrategier att göra tillsammans hemma– barnmassage, avslappningsövningar

Förbereda bemötandet av barnet vid gemensamma övningar – konkreta instruktioner inför utmanande situationer. Coachning av föräldrar vid gemensamma övningar.

Fokuserad tid med barnet – ”15 min om dagen”/”fem gånger mer kärlek”.

Problembeteenden – lista, problemlösa, testa olika strategier.

Alla övningar förbereds under gruppen men viktigast för att ge möjlighet till förändring är att färdigheterna görs till hemuppgifter som följs upp regelbundet. Sedan väljs de som varje förälder använder och önskar fortsätta med i vidmakthållandeplanen.

Gemensamma övningar föräldrar och barn

Vid varje gruppträff har man gemensam tid med föräldrar och barn. Inledningsvis summerar barnterapeuterna arbetet i gruppen. Vid de flesta träffarna delar föräldrar och barn traumaberättelsen och barnen visar sitt arbetsmaterial. Man har också gemensamma övningar, antingen hela gruppen tillsammans eller familjevis.

Temat på den gemensamma tiden följer temat som varit i barngruppen. För avspänning och medveten närvaro kan barn och föräldrar gör tekniker tillsammans. Att rekommendera är att barnen får lära föräldrarna ex en avslappningsövning man tidigare testat. I grupp kan man göra ”kasta ljud” och ”regndansen” som medveten närvaro övning. ’

Som psykoedukation kan barn få repetera och visa vad de lärt sig genom frågesport eller ”skola”.

Vid arbete med känslor passar gemensamma övningar som känslocharader, ”känslogång” (gruppen övar och provar olika kroppsliga uttryck och sätt att gå utifrån olika känslor) och gemensamma psykodukativa övingar eller tävlingar.

För att inleda traumanarrativet kan man göra en saga eller teater om sexuella övergrepp.  Tex ”Sälsagan” i dramatiserad form. Barn och föräldrar får gemensamt fundera kring tankar och känslor. Alternativt exempeldramer med dockor (gärna med situationer som liknar barnen i gruppens) där man lyfter tankar och känslor.

Tänkbara samspelsövningar är ”barnmassage”, egenskapskort, ”blindskulptur”. Likaså rollspel om föräldra-barn situationer – terapeuter rollspelar vanliga situationer kopplade till barn-föräldrarelation alt symptomsituationer – barn och föräldrar relaterar med känslor och tankar samt problemlöser.

Framtida säkerhet och skydd – barnen får rollspela med sina föräldrar skyddsstrategier.

Gemensamma hemuppgifter: Barnen får fortsätta träna föräldrarna i praktiska tekniker, massage eller loppor! Att rita loppor och fylla med positivt samspel, praktiska tekniker eller skoj är ett roligt sätt att ta med arbetet hem.

6.  Traumaberättelsen – att gradvis närma sig minnen

I praktiken inleds exponeringen för traumatiska minnen redan under in-take. Inledningsvis pratar man mer kortfattat om övergreppen och vänjer sig genom de första sessionernas övningar med psykoedukation och syftet med gruppen. I början sker också exponering ”ett steg bort” genom sagor och dramer med dockor.

Mer fokuserad föreställningsmässig exponering för traumatiska minnen inleds då arbetet med traumaberättelsen startar. Huvudsakligt arbetssätt är att hjälpa barnen att skriva en bok ”om det som hände” eller ”när jag var liten”. Boken följer olika generella kapitel som kan anpassas utifrån ålder och behov hos barnet. Likaså kan ordningen anpassas utifrån behov. Dock är det viktigt att hela tiden vara noga med att förhindra att förstärka och befästa undvikandet för mycket och samtidigt erbjuda barnet kontroll över situationen. Vid behov kan en extra individuell session vara användbar för barn som har väldigt mycket material eller som använder gruppen till distraktion på ett icke-funktionellt sätt (på lång sikt). Indirekt exponering sker också genom att barnen får höra om andra barns berättelser.

Användbara övningar:

Exponering ”ett steg bort” – via teater om kroppsregler där barnen kan relatera med tankar och känslor utan att behöva gå helt in i egna upplevelser,

Fiktiva berättelser: ex ”Sälsagan”, ”Min kropp är min”.

Traumaberättelsen (se Boken om det som hände, Söderström, Bengt (2004)):

Exempel på sidor:

Jag heter…. Och är …. År gammal

Jag tycker om att…. Jag är bra på…

När jag tänker på det som ….. gjorde känner jag…..

När jag var liten brukade jag träffa/bo med/hade jag en barnvakt….

XX tog på min snippa/lade sig på mig så det gjorde ont i rumpan (något specifikt om det han/hon gjorde)

Det värsta som hände…

Första gången…

En gång gjorde han/hon…

Då kände jag mig….

Då gjorde jag….

Det tog slut när…. , ….. var modig och berättade för….

Nu träffar inte….. längre/… fick prata med polisen

Ingen får….

… är en bra och stark tjej/kille

När …. Blir stor ska han/hon….

 

För äldre barn kan varje avsnitt vara mer som ett kapiten med mer text som utvecklas successivt med tankar och känslor.

För föräldrar

”Hem ljuva hem” – för föräldrars föreställningsmässig exp eller in-vivo exponering för när ämnet dyker upp i tidningar/samtal

7.  In vivo exponering

Inom ramen för gruppbehandlingen gör detta i ganska liten omfattning. Föräldrar får identifiera egna undvikanden i vardagen (ex foton från ”den tiden”, sö som samtalsämne på jobbet) och undvikanden hos barnet (Säga ett visst namn, tv-program om kroppen osv) och jobba med in-vivo exponering som hemuppgift.

8.  Säkerhet och framtida skydd

Utsatthet för sexuella övergrepp riskerar att skapa felaktiga föreställningar om kroppen och dess funktioner. Åldersadekvat sexualkunskap kan minska detta. Vidare finns en ökad risk för ny utsatthet varför att stärka förmågan att identifiera risksituationer och utarbeta skyddsstrategier alternativt öka möjligheten för barnet att berätta om nya sö eller andra saker händer (våld, mobbing osv).

Användbara övningar:

Sociala berättelser -i dramaform med dockor, scener om sö där skydd och stopp samt avslöjande efteråt lyfts fram (Någon rör ett barn, vad kan barnet göra nu? Någon försöker röra ett barn, vad kan barnet göra då? Någon tjatar om att göra ”en dum grej”, vad ska barnet göra?)

Film – sexualupplysning ”Man tar en tant”

Böcker – om kroppen, hur barn blir till, lilla snopp resp snippa-boken – att läsa gemensamt, att rekommendera föräldrar att läsa för barnen, låna böcker för större barn att läsa själva.

Rollspel – för att bäst lära in strategier vid ny utsatthet är praktisk övning bra. Föräldrar och barn kan rollspela där förälder enligt gruppledarnas instruktion ska 1. tjata om att få en sak och inte respektera ett nej, 2. spela någon som vill röra barnet på benet och inte respekterar ett nej. Det är viktigt med noggranna instruktioner till både föräldrar och barn!

Häxleken – barnen ligger på golvet och så kommer häxan som gillar att peta på barn. Barnen uppmanas att säga ifrån kraftfullt! (kan behövas övas många gånger….)