Emotionell bearbetningsteori:

(Denna text är, med godkännande av Edna Foa, tagen från boken: Emotionell bearbetning vid PTSD, sid 29-34, Foa, Hembree &Rothbaum. (2013), N&K.

Foa med flera har också utvecklat den traumafokuserade behandlingsmetoden ”Prolonged Exposure” (=PE) som de refererar till i nedan text. TF-KBT kan ses som en barn- och ungdomsanpassad version av PE.

Teorin om Emotionell bearbetning utvecklades av Foa och Kozak (1985, 1986). Detta för att förstå ångeststörningar, traumaproblematik och mekanismerna bakom exponeringsterapi. Utgångspunkten för emotionell bearbetningsteori är tanken att rädsla representeras i minnet som en kognitiv struktur (förutom att det är en biologisk reaktion): ett ”program” för att undkomma fara. Rädslostrukturen innehåller representationer av;

• det stimulus man är rädd för (till exempel en björn)
• reaktionerna på rädslan (till exempel hjärtklappning)
• innebörden som förknippas med stimulit (till exempel björnar är farliga)
• responsen (till exempel hjärtklappning betyder att jag är rädd.)

 

När rädslostrukturen representerar ett realistiskt hot kallas den för normal rädslostruktur, och fungerar då som en mall för hur man mest effektivt agerar vid hot. Att man känner rädsla eller skräck och sedan flyr när man ser en björn (i det fria) är alltså helt adekvata responser, och kan ses som normala och adaptiva reaktioner.

 

Enligt Foa och Kazak (1986) blir en rädslostruktur patologisk när;

• delar av stimuli kopplas samman på ett sätt som inte återspeglar världen korrekt
• fysiologiska reaktioner och flykt-/undvikande responser utlöses av harmlösa impulser
• överdrivna och lättutlösta responser stör det adaptiva beteendet
• harmlösa stimuli och responser felaktigt förknippas med betydelsen rädsla

Foa och Kazak menar att ångeststörningar speglar specifika patologiska strukturer, och att behandling lindrar symtomen på ångeststörningar genom att modifiera de patologiska elementen i rädslostrukturen. Dess modifikationer är kärnan i emotionell bearbetning, som är mekanismen bakom en lyckad behandling, även när det gäller exponeringsterapi. Enligt Foa och Kazak måste två villkor uppfyllas för att den patologiska rädslostrukturen ska kunna modifieras och ångestsymtomen därigenom lindras. Först och främst måste rädslostrukturen aktiveras, annars går det inte att modifiera den. Dessutom måste ny information som är inkompatibel med den felaktiga informationen i rädslostrukturen göras tillgänglig och föras in i strukturen. När detta sker kommer informationen som tidigare gav upphov till ångestsymtom inte längre att göra det.

Medveten, systematisk konfrontation med stimuli (till exempel situationer, föremål) som framkallar rädsla trots att de är ofarliga eller där sannolikheten för att de ska orsaka skada är låg uppfyller båda dessa villkor. Hur kommer det sig? Exponering för fruktade stimuli gör att den relevanta rädslostrukturen aktiveras och ger samtidigt realistisk information om sannolikheten för och effekterna av de följder man är rädd för. Förutom rädslan för ett yttre hot (till exempel att bli anfallen igen), kan personen ha en felaktig uppfattning om själva ångesten, som föreställningen om att ångesten aldrig kommer att försvinna om man inte flyr från situationen, eller att ångesten kommer att få personen att ”tappa kontrollen” eller ”bli galen”. Dessa föreställningar motbevisas under exponeringen. Den nya informationen lagras under exponeringssessionen så att rädslostrukturerna förändras, vilket gör att klienten fram till nästa session vänjer sig och förbereds för framtida exponering för samma eller liknande stimuli. På samma sätt lindras symtomen.

Foa och hennes kollegor förfinade och utarbetade senare den ursprungliga teorin om emotionell bearbetning, och kan nu erbjuda en omfattande teori om PTSD som tar upp naturlig återhämtning efter traumatiska händelser, hur PTSD utvecklas och hur effektiv kognitiv beteendeterapi är när det gäller hur kronisk PTSD kan behandlas och förebyggas (Foa, Steketee & Rothbau; 1989, Foa & Riggs 1993; Foa och Jaycox, 1999; Foa & Cahill 2001; Foa, Huppert och & Cahill, 2006)

Enligt emotionell bearbetningsteori kännetecknas rädslostrukturen om PTSD dels av ett mycket stort antal stimuli med betydelsen rädsla, dels representationen av fysiologisk aktivering och beteenden som återspeglas i symtomen på PTSD. Eftersom så många stimuli uppfattas som farliga ter sig hela världen farlig för personer med PTSD. Representationer av hur personen uppträdde under den traumatiska händelsen, symtomen som följde därefter och den negativa tolkningen av PTSD-symtomen förknippas dessutom med en känsla av oduglighet. Dessa två breda uppsättningar negativa föreställningar (”Hela världen är farlig” och ”Jag är fullständigt oförmögen att hantera den”) försvårar symtomen på PTSD ytterligare vilket i sin tur förstärker de felaktiga föreställningarna (för fördjupning se Foa & Rothbaum, 1998). De berättelser som överlevare av trauma ger om händelsen karaktäriseras ofta av att de är fragmentariska och oorganiserade (se exempelvis Kilpatrick, Resnick & Freedy, 1992). Foa och Riggs (1993) menar att minnena av traumat kan vara oorganiserade på grund av olika mekanismer som man vet stör bearbetningen av information vilken lagras under intensivt lidande. I enlighet med hypotesen att PTSD kan sammankopplas med ett oorganiserat minne av traumat fann Amir, Stafford, Freshman och Foa (1998) att lägre nivåer av artikulation kring minnet av traumat strax efter händelsen kunde kopplas till svårare PTSD-symtom tolv veckor senare. I en kompletterande studien visade Foa, Molnar och Cashman (1995) att behandling v PTSD med Prolonged Exposure (=PE) ledde till att minnesfragmenten blev mer sammanhängande i berättelsen om traumat. Dessutom kopplades en reducerad fragmentering till längre ångestnivåer, och en ökad organisation kopplades till minskad depression.

Naturlig återhämtning eller utvecklande av kronisk PTSD

Som vi nämnde tidigare är höga nivåer av PTSD-symtom vanlig direkt efter en traumatisk händelse, och sedan avtar symtomen för de flesta individer med tiden. Många överlevare av trauma återhämtar sig dock aldrig, utan fortsätter att lida av PTSD-symtom under många år. Foa och Cahill (2001) menar att naturlig återhämtning är ett resultat av vardaglig emotionell bearbetning. Återhämtningsprocessen sker i och med att minnet av traumat aktiveras om och om igen; man ägnar sig åt traumarelaterade tankar och känslor, berättar om dem för andra och konfronteras med situationer vilka fungerar som påminnelser om traumat. Förutsatt att man inte är med om ytterligare traumatiska händelser innehåller dessa dagliga exponeringar information som motbevisar den vanliga posttraumatiska uppfattningen om att omvärlden är farlig och att man själv är oduglig. Att tänka på och berätta om händelsen för stöttande personer i omgivningen hjälper dessutom överlevaren att organisera minnet på ett meningsfullt sätt.

Men varför utvecklar då vissa överlevare av trauma kronisk PTSD? Inom ramen för emotionell bearbetningsteori förklaras utveckling av kronisk PTSD med att en fullständig bearbetning av traumat misslyckats på grund av ett kraftigt undvikande av sådant som påminner om traumat. Därför bör behandling av PTSD uppmuntra till emotionell bearbetning. I likhet med naturlig återhämtning förväntas PE som behandling för PTSD fungera genom aktivering av rädslostrukturen, i och med att klienter avsiktligt konfronterar traumarelaterade tankar, minnesbilder och situationer via exponering in Vivo och imaginär exponering, och lär sig att deras uppfattning om sig själv och världen är felaktig.

Hur kan PE/TF-KBT leda till att PTSD-symtomen lindras? Undvikandet av minnen av traumat eller annat som påminner om det upprätthålls genom en negativ förstärkningsprocess, det vill säga genom att man lindrar ångesten på kort sikt. På lång sikt innebär dock undvikandet att den traumarelaterade rädslan vidmakthålls eftersom den emotionella bearbetningen hindras. PE blockerar negativ förstärkning av kognitivt och beteendemässigt undvikande genom att man konfronterar minnen av traumat eller sådant som påminner om det, och på så sätt reduceras en av de viktigaste faktorerna bakom PTSD. En annan mekanism bakom emotionell bearbetning är habituering, vilket innebär att de felaktiga föreställningarna om att ångesten är evig eller bara tar slut om man flyr motbevisas. Klienterna får också lära sig att de kan stå ut med symtomen, och att symtomen inte betyder att de håller på att ”bli galna” eller ”tappa kontrollen”, rädslor som annars är vanliga bland personer med PTSD.

Exponering in Vivo och imaginär exponering hjälper också klienter att skilja den traumatiska händelsen från andra liknande men ofarliga situationer. På så sätt kan de se traumat som en isolerad händelse som inträffade vid en viss tidpunkt på en viss plats, något som hjälper dem att motbevisa uppfattningen att världen är helt igenom farlig och att de är fullständigt odugliga. En viktig aspekt är att PTSD-klienter ofta hävdar att om de tänker på den traumatiska händelsen känns det som den ”sker just nu”. Upprepad imaginär exponering gör det lättare för klienter att skilja på nutid och dåtid, i och med att de får hjälp att förstå att även om det kan vara känslomässigt uppslitande att minnas traumat är man inte tillbaka i den traumatiska situationen, och därför är det inte heller farligt att tänka på händelsen. Genom att om och om igen frammana och återberätta minnet av traumat för klienter också möjlighet att omvärdera de delar av händelsen som faktiskt motsäger personens föreställning om faran och sin egen oduglighet. Dessa tankar kan annars lätt överskuggas av de mer dominanta delar av minnet som har att göra med hot. Till exempel kan en person som har skuldkänslor för att hon eller han inte gjorde motstånd vid ett överfall förstå att angreppet antagligen skulle ha slutat mycket värre om hon eller han gjort motstånd. Alla dessa förändringar reducerar PTSD-symtomen och ger en känsla av kontroll och kompetens. Den korrigerande informationen som fås genom in Vivo exponering och imaginär exponering utvecklas ytterligare i bearbetningsdelen av sessionen som kommer efter den imaginära exponeringen.

 

Referenser utifrån publiceringsår:

• Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1985) Treatment of anxiety disorders, Implications for psychopathology. I: A.H. Tuma & J.D. Maser (red.), Anxiety ant the anxiety disorders (s 421-452) Hillsdale, NJ Erlbaum.
• Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear, Exposure to corrective information. Psychological Bullentin, 99, s 20-35.
• Foa, E.B., Steketee, G.S. & Rothbaum, B. O. (1989). Behavior/cognitive conceptualizations of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20, s 155-176.
• Kilpatrick, D.G., Resnick, H.S. & Freedy, J.R. (1992). Post-traumatic stress disorder field trial report: A comprehensive review of the initial results. Avhandling som presenterades på American Psychiatric Associations årsmöte. Washington, DC.
• Foa, E.B. & Riggs, D.S. (1993). PTSD in rape victims. I: J. Oldham, M.B. Riba & A- Tasman (red.), American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. 12 (s 285-309).
• Foa, E.B. & Molnar, C. & Cashman, L. (1995). Change in rpe narratives during exposure therapy for PTSD. Journal of Traumatic Stress – special Research on Traumatic Memory, 8, s 675-690.
• Amir, N., Stafford, J., Freshman, M.S. & Foa, E.B (1998). Relationship between trauma narratives and trauma patology. Journal of Traumatic Stress, II, s 385-392.
• Foa, E.B. & Rothbaum, B. O. (1998), Treating the Trauma of Rape: CBT for PTSD, Guildford press,
• Foa, E.B. & Jaycox, L.H. (1999). CB theory and treatment of PTSD. I D.Spiegel (red.) Efficacy and cost-effectiveness of psychotherapy, s 23-61.
• Foa, E.B. & Cahill S.P. (2001), Psychological Therapies: Emotional processing. I N.J. Smelser & P.B. Bates (red), International encyclopedia of the social and behavior sciences s 12363-12369. Oxford: Elsevier.
• Foa, E.B. & Huppert, J. D. & Cahill, S.P. (2006), Emotionel processing theory: An update. I: B-O. Rothbaum (red), The nature and treatment of pathological anxiety, s 3-24. New York: Guildford Press