Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi – Teoretisk bakgrund

Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) är en psykoterapeutisk modell som kombinerar traumakänsliga interventioner med kognitiv beteendeterapi under 12-16 sessioner. Ursprungligen utvecklades metoden för vuxna med PTSD-symtom, individuellt och i grupp. Metoden vidareutvecklades genom samarbete mellan kliniska forskare och behandlare. En anpassning till barn och ungdomar utsatta för sö utvecklades i USA av psykiatriker Judith A. Cohen och psykologer Esther Deblinger och Anthony P. Mannarino. Målet med behandling genom TF-KBT är att uppmärksamma ett biopsykosocialt perspektiv hos barn med PTSD eller liknande symtom relaterat till en traumatisk livshändelse, samt att erbjuda stöd till föräldrar eller primär omsorgsperson. Behandlingen som har familjeterapeutiska inslag, syftar till att stärka relationen mellan barnet och en ickeförövande förälder samt öka den traumatiserades känsla av egenmakt/kontroll (så kallad empowerment) (Mannarino, Deblinger, Cohen, 2004; Cohen 2006).
TF-KBT är en strukturerad komponentbaserad kbt-metod. Den grundläggande kbt- ramen bygger på inlärningsteori, beteendeanalys/funktionell analys och kunskap om verksamma beteendeinterventioner i relation till traumaerfarenhet. Grundprincipen för att minska posttraumatiska symtom som undvikande, förhöjd vaksamhet och påminnelsesymtom, är exponering genom desensitisering av triggers. Det innebär att i en terapeutisk relation upprepat öva nya förhållningssätt med närmande av traumat vilket hjälper utsläckningsprocessen och nyinlärning sker med minskad ångest i samband med traumapåminnelser. Via psykoedukation om traumamekanismer och psykologisk kunskap om beteendeanalys ges en förklaring till att symtom uppkommit, och att samma process kan vidmakthålla eller öka en problematik, oavsett vad som startade den. Respondent och operant inlärning, d v s en möjlighet till biopsykosocial nyinlärning och habituering, tillvänjning, sker genom terapeutiska interventioner som exempelvis modellinlärning och exponering. In vivo respektive imaginativ exponering innebär ”att utsätta sig för något som väcker starkt obehag och att göra det på ett nytt sätt i den verkliga situationen som skapar rädslan” respektive genom att föreställa sig situationen (Kåver, 2006, s 241). Genom kontinuerlig exponering för barn och föräldrar, var för sig respektive tillsammans, ges möjlighet att bryta undvikande eller flykt, samt färdighetsträna ångesthantering och känsloreglering (Ramnerö & Törneke, 2006; Taylor, 2006).
Den kognitiva psykoterapin bidrar i metoden med kunskap om kognitiv konceptualisering, förståelse för hur individen påverkas vad gäller kognitiv attribuering i relation till sig själv, sin omvärld och framtiden. Med stöd av ett sokratiskt förhållningssätt, d v s med stöd av terapeuten genom kritiskt utmanade reflekterande, ges hjälp att processa tankefällor eller kognitiva förvrängningar (Perris, 1996). Med hjälp av alternativa, mer hjälpsamma tankar ges möjlighet att omvärdera och fokusera i en mer konstruktiv läkande riktning (Beck, 1995). Genom ett metakognitivt processande ges möjlighet att skapa ett traumanarrativ. Även yngre barns förmåga tas till vara genom att i exempelvis en egen skriven och ritad bok skapa en sammanhängande livshistoria där traumat med perspektiv och i en trygg terapeutisk relation återskapas i flera dimensioner (Söderström, 2004). Kognitiva konstruktioner som akronymer och metaforer är viktiga pedagogiska behandlingsinslag vid exempelvis psykoedukation till barn och vuxna för att öka begriplighet, psykologisk förståelse och inlärning (Cohen 2006).
Inslag från nyare teoribildningar inom kognitiv beteendeterapi, s k tredje vågens kbt, ger nya förhållningssätt att leva med psykologisk smärta. I likhet med Dialektisk beteendeterapi (Dbt), Mindfullbased Cognitive Therapy (MBCT) och Acceptance and Commitment Therapy (ACT), används förhållningssätt och färdigheter som acceptans och mindfulness/medveten närvaro som komplement till beteendeförändring. Genom ökad förståelse och nya förhållningssätt för individen i förhållande till sin egen inre mentala värld ges möjlighet att med sin/familjens livshistoria kunna leva ett meningsfullt liv tillsammans med andra (Kåver & Nilssonne, 2004; Kabat-Zinn, 1990; Hayes, 2005).
De övergripande målen med TF-KBT kan sammanfattas i följande: Förbättra PTSD och traumarelaterade symtom, depression och ångest, minska beteendeproblem inklusive sexuella beteendeproblem, förbättra föräldrafärdigheter och föräldrastöd till barnet, minska föräldrastress, öka föräldra-barn kommunikation och anknytning, minska skam och negativa känslor relaterat till traumaerfarenhet samt öka adaptivt fungerande vad gäller säkerhetsfärdigheter och risktänkande. Terapiarbetet sker individuellt eller i grupp och i gemensamma övningar tillsammans med barnets omsorgsperson (Mannarino, Deblinger, Cohen, 2004; Cohen 2006).
De huvudsakliga komponenterna sammanfattas i den engelska akronymen PRACTISE:
- Psycho-education (Psykoedukation om trauma hos barn och PTSD)
- Relax Mind and Body (Avspänning och mindfullness för barn och förälder)
- Affective Modulation (Känslomedvetenhet och känsloreglering)
- Cognitive Coping (Tankar, känslor, beteende relation till trauma, utmana ohjälpsamma tankar)
- Trauma Narrative (Traumaberättelse, med stöd hjälpa att barnet gradvis berätta, rita, skriva traumarelaterade erfarenheter och kognitivt, affektivt processa dessa)
- In Vivo Exposure (Identifiera och bemästra traumapåminnelser, in vivo-exponering)
- Cojoint Parent-Child (Föräldra-barn samspel och kommunikation som främjar traumarelaterade diskussioner)
- Enhancing Future Personal Safety (Säkerhet och framtida skydd med stöd av kroppsregler, sexualkunskap och social färdighetsträning)
Terapeutens förhållningssätt är barncentrerat, följsamt och aktivt under sessionerna. Varje session följer en given agenda, med uppföljande hemuppgifter. I praktiska övningar tränas kontinuerligt avslappningstekniker och affektreglering. (Mannarino, Deblinger, Cohen, 2004; Cohen 2006).
TF-KBT är den mest studerade traumabehandlingen för barn och unga med PTSD liknande symtom och visar i olika sammanställningar goda forskningsresultat vad gäller förbättrade symtom och funktion efter behandling. TF-KBT rekommenderas som förstahandsbehandling för drabbade barn och ungdomar med akut eller kronisk PTSD i nationella och internationella riktlinjer dåKBT har visat god effekt på symtom och funktionsförmåga. (Saunders, Berliner, & Hanson, 2004; Socialstyrelsen, 2010; Riktlinjer för behandling och bedömning, 2010).
Flera randomiserade kontrollerade forskningsstudier (RCT) har genomförts på barn mellan 3-17 år, flera är pågående främst i ursprungslandet USA. Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) har i metaanalyser visat kliniskt god effekt på alla mått av PTSD jämfört med väntelista, stresshanteringsbehandling, familjeterapi och generella stödterapier (NICE, 2005; Bisson et al, 2007).Behandling med TF-KBT har visat förbättring vad gäller PTSD, ångest, depression, sociala färdigheter, dissociation och känslor av skam hos barn utsatta för en rad olika trauma (King et al., 2000). Metoden har under de senaste åren utprövats på en vidare definition av trauma inkluderat multipla trauman (Cohen, Mannarino, Knudsen, 2005). Behandling med TF-KBT har visat sig effektiv för barn med olika kulturell bakgrund och för barn placerade i fosterhem (Mental Health Services & Policy Program, 2008). Bäst effekt har behandlingen om både barn och föräldrar deltar, den verkar fungera även om ingen förälder eller nära omsorgsperson deltar i behandlingen och visar ingen eller liten effekt med bara föräldraarbete (Cohen, Mannarino, Knudsen, 2005) Behandlingsmodellen lämpar sig utom och inom klinikbaserad vård. Vid uppföljningsstudier efter 1 och 2 år kvarstår reducerade traumasymtom vilket ger hopp om att förebygga långtidsproblem som annars associeras med trauma under barndomen (King, et al, 2000; Cohen, 2006).
En randomiserad kontrollerad studie med TF-KBT för förskolebarn utsatta för sö visar reduktion av traumasymtom vid beteendeproblem, internaliserade och externaliserade problem, samt posttraumatiska symtom vid en 1-årig uppföljningsstudie. En faktor som lyfts fram i studien är föräldrastöd som medierande faktor vid emotionell stress hos förskolebarn med traumasymtom (Cohen & Mannarino 1997). Forskning visar att aktivt inkludera föräldrar i TF-KBT behandling ökar positivt utfall av behandling (Deblinger, Lippmann & Steer, 1996). Resultatet visar signifikant minskning av depressiva symtom och beteendeproblem samt en ökning av föräldrafärdigheter. En nyligen publicerad studie av Deblinger et al. (2011) visar att TF-KBT är en effektiv metod oavsett antal sessioner och oavsett om det traumanarrativa inslaget i behandlingen finns med eller ej. Behandling med åtta sessioner utan islaget av traumanarrativ visade sig mest effektiv för att förbättra föräldrars sekundära stress efter traumat och för att minska barnens oro för det de varit utsatta för. Föräldrar i behandling med 16 sessioner utan inslag av traumanarrativ i behandling, förbättrade sina föräldrafärdigheter och deras barn utvecklade färre beteendeproblem (Deblinger et al 2011).
I svensk barn- och ungdomspsykiatri används metoden på ett flertal platser i landet. TF-KBT praktiseras främst i individuella behandlingar, men på senare år har metoden tillämpats i behandling i grupp för barn och unga. För sö-problematik har kontrollerade studier genomförts som visar att gruppbehandling är effektiv vid behandling av PTSD och andra traumasymtom (Deblinger, Stauffer & Steer, 2001; Stein et al., 2003). TF-KBT är enligt vad författaren erfar, ännu inte använd i Sverige i gruppbehandlingssyfte med förskolebarn vid sö-problematik. Valet av behandling i grupp görs med avseende på kliniska och dokumenterat positiva erfarenheter av gruppens betydelse för upplevelse av igenkänning och minskad alienation, möjlighet att upprätta känsla av trygghet och tillit till andra, minskad isolering, ökat självförtroende, känsla av stöd och förståelse. Vidare möjliggör gruppen ökad behandlingseffektivitet vid interpersonell färdighetsträning, exponering kring eget narrativ, underlättande av kognitiv omstrukturering genom feedback från andra med liknande erfarenheter samt vid psykoedukation om trauma (Cohen, Deblinger, Mannarino & Steer, 2004; Foa, Keane, Friedman & Cohen, 2008). Vad gäller traumabehandling i grupp med TF-KBT för barn och unga utsatta för sexuella övergrepp finns inga svenska kontrollerade forskningsstudier.